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经颅磁必修课:临床应用中常见20个问题

经颅磁刺激技术是一项新兴的诊断和治疗技术,与PET、fMRI、MEG并称为“二十一世纪四大脑科学技术”。由于其具有无损坏、无痛苦、定位准确和安全可靠等优点,目前此技术已广泛应用于临床治疗中。由于高频磁刺激可兴奋大脑皮层,而低频磁刺激可抑制大脑皮层,因此被用于抑郁症、精神分裂症、中风、癫痫、运动障碍和其他许多神经精神疾病的治疗中,取得良好的效果,成为一种全新的物理治疗手段。

经颅磁必修课:临床应用中常见20个问题

1经颅磁rTMS模式与TBS模式的区别。

重复经颅磁刺激( rTMS):是一连串持续作用于大脑局部的TMS脉冲,刺激强度不变。低频rTMS(<1HZ)有抑制局部神经元活动的作用,使局部皮质兴奋性降低,可作用于脑卒中非受累侧皮质,即健侧;高频rTMS(>1HZ)有易话局部神经元的作用,可使局部皮质兴奋性增加。

爆发式刺激(theta burst stimulation,TBS):也叫短阵快速脉冲经颅磁刺激。 TBS模式较常规rTMS:刺激强度更低、刺激时间更短、刺激效果更好。 与常规rTMS的刺激序列不同,其增加了各种爆发式簇装或丛状刺激模式,每一个簇、丛相当于常规rTMS的一个脉冲,多个丛刺激组合在一起相当于常规rTMS的一个串刺激。更加真实的模拟人正常神经生理, 可通过更小的刺激强度和更短的刺激时间产生更强的脑可塑性变化。

目前TBS包括三种(1)持续theta脉冲磁刺激(cTBS):每丛3pules/50HZ,连续200丛,600串,用时40S。可产生长时程抑制(LTD),能快速引起神经功能的抑制性,主要作用于健侧侧大脑皮质。(2)间断theta脉冲磁刺激(iTBS):可诱发长时程增强(LTP),可诱导神经功能产生长时程兴奋性增加,主要作用于患侧大脑皮质。3pules ,刺激2s,间歇8s。

经颅磁必修课:临床应用中常见20个问题

2经颅磁刺激,一定是低频刺激健侧,高频刺激患侧吗?

半球间竞争模型:正常状态下两侧大脑半球通过交互性半球间抑制,达到并坚持功能平衡状态,表现为一侧半球初级运动皮质( primary motor cortex,Ml)区对另一侧半球Ml区的抑制。脑卒中后不仅会造成患侧皮质兴奋性的改变,还会影响大脑两半球主要运动区间经胼胝体的抑制通路的平衡。半球间竞争模型显示,患侧半球兴奋性的降低不仅是由于病灶局部造成的,非受累侧半球对患侧半球的过度抑制进一步降低了患侧半球的兴奋性。在运动功能康复的过程中,通过抑制非受累侧半球皮质兴奋性或易化患侧半球皮质兴奋性可以使半球间抑制平衡正常化。rTMS应用于脑卒中后的功能重组正是基于这个原理,高频(>1Hz)主要是兴奋的作用,低频(≤1Hz)则是抑制的作用。

代偿模型:病灶周围残留脑区、健侧球对功能的代偿。同侧其他脑区的代偿,运动机能的代偿可能主要发生在病变的同侧病灶周围残留脑区,即同侧其他与运动有关的皮质区如运动前区、运动辅区等部位的代偿。健侧半球对功能的代偿,病变对侧皮质的代偿,病变较大时这种代偿可能更为重要。比如当患者假如左侧中风,损坏非常严重,大面积的损坏,大部分细胞缺氧缺血坏死的,在用高频去兴奋患侧效果不大,可用高频去兴奋健侧。 所以应根据患侧结构保留度,脑卒中后神经通路和连接所保留的程度。

3经颅磁治疗时,刺激线圈手柄怎么摆放?

在07年有人对线圈的摆放位置进行研究,在各角度的位置摆放中,为达到相同的刺激目的,角度在45°时为最佳位置,可以优先激活皮质间突触联系,诱发动作电位。在检测过程中,刺激线圈的平面一般请求与头皮呈切线位,持手柄朝后与人体正中线呈45°夹角。

经颅磁必修课:临床应用中常见20个问题

4经颅磁对于大脑有内置物的影响?

经颅磁线圈产生的脉冲磁场对铁磁性物体有吸引作用而对非铁磁性物体有排斥力。因此,TMS可能会造成颅内植入物发生位移,例如人造电子耳蜗可能被TMS脉冲影响而产生移动或对电子耳蜗的铁磁部件消磁。同时,珠宝、项链、耳环、眼镜、手表或头上披戴的磁性物体应该在实施TMS治疗期间移除,避免受到强磁场的影响。

5经颅磁在大脑皮层上的感应电流会不会产生发热效应?会伤害到神经组织吗?

电磁感应产生的感应电流是有热效应的。单脉冲刺激对脑组织的人作用非常低,估计升温小于0.1℃,即使是血液循环较差的病理性组织(囊肿、脑卒中)也不会有发热的危险,在血液循环丰富的部位就更为安全。但感应电流对金属导体的热作用不小,头颅表面或埋置在大脑深部的电极都可能产生高温损坏头皮和脑组织,55℃的温度10秒的时间能造成组织烧伤,而低导电率的塑料电极能减少电极发热。颅骨修补的钛合金片导电率低,发热小,相对来说比较安全。

6对于经颅磁操作者而言,时间长了,是否会有累积性的潜在安全风险呢?

2003年,“国际非辐射性放射保护委员会”已经提出了现在还在使用的“电磁职业环境指南”,对MRI工作场,测量到的电磁辐射量在防护极限值的100倍以下,TMS的脉冲磁场的最高场强与MRI的静态磁场强度相近,并且TMS磁场辐射真正工作时间极短,而且磁场刺激线圈不大,磁场作用范围随距离增大而衰减,因而对工作人员的潜在安全风险小。从安全方面考虑,操作者应经常与刺激线圈保持0.5m以上的距离。

7TMS可能引起癫痫发作吗?

TMS引发的癫痫发作只有十几例报道,时间大都在1998年TMS安全使用指南发布之前发生的。目前可以确认TMS诱发癫痫的概率是很低的。引发癫痫的因素有:1)TMS刺激参数超过了安全指南中规定的安全范围,2)患者有癫痫病史,3)患者正在服用降低癫痫发作阈值的药物,4)其他疾病影响到了皮质兴奋性,如脑卒中、孤独症等。如若必须使用高频、高强度的磁场刺激,需要监测癫痫发作的趋势,可在手部、前臂、上臂多处通过表面电极监测运动诱发电位,如果出现兴奋扩散,就会在多处检测到运动诱发电位,可据此及时减小或停止刺激。

8儿童可以接受经颅磁治疗吗?

有80多篇公布文献报道TMS对800多名正常儿童和300多名神经异常儿童的应用。大多是用单刺激或成对刺激,未见明显副作用的报道,可见单脉冲和成对脉冲刺激对于儿童风险性很小。此处,应特别注重TMS对小儿的副作用,小儿神经发育的特点与TMS风险相关的主要因素有:皮质兴奋性的成熟、听觉外耳道的生长。除了单刺激或成对刺激,国内外已有rTMS治疗儿童神经精神疾病的相关报道,rTMS可用于治疗小儿抽动症、ADHD(注意缺陷多动障碍)、孤独症以及青少年抑郁症等疾病,未见不良反应的报道。

经颅磁必修课:临床应用中常见20个问题

9孕妇可接受TMS治疗吗?

刺激线圈所产生的磁场随着距离成指数衰减,刺激头部的强磁场不可能对胎儿产生直接的作用。目前,已有文献报道孕妇用TMS成功治疗了抑郁症,对胎儿没有副作用。临床有些常规治疗需要刺激腰椎部或腹部的位置,应避免对孕妇刺激以上部位,除非对诊断非常必要。如果必须使用TMS,尽量使刺激线圈保持与腹部的距离大于0.7米。

10经颅磁刺激治疗安全吗?

2008年12月,Rossi等人收集了TMS安全性相关资料,统计全世界1985年到2008年,这二十多年里有16例TMS诱发的癫痫发作,远远低于抗抑郁药物引发癫痫的概率,并未见有长期不良影响的报道。患者在进行经颅磁刺激治疗过程中,有少数患者可能会出现头部不适:如头晕、头痛等,暂停治疗后,症状即可自行消退。

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女性患者置入避孕环的,是否可以进行TMS治疗?

不能进行胸腹部TMS刺激,颈部及其以上可做TMS治疗。

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下肢有金属植入的患者,是否可以进行TMS治疗?

颈部及其以上可做TMS治疗。

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经颅磁治疗一个疗程需要多长时间?

每次治疗时间20分钟,每周治疗五次,四周为一个疗程。

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经颅磁治疗需要多久才能起效?

一般维持TMS治疗两周左右起效。

15每次TMS治疗输出多少脉冲总量合适?

建议低频治疗每次输出脉冲总量不低于600脉冲,高频治疗每次输出脉冲总量不低于1000脉冲。

16怎样用目测的方法测量静息运动阈值?

采用圆形或八字形线圈,嘱受试者取坐位,手指放松,掌心朝上,刺激时线圈平面与头皮切面相贴并保持平行,线圈手柄均朝向枕侧,线圈与受试者矢状线成45 度角,线圈的中心圆对准受试者大脑左/右MI区,将刺激强度调至70%左右进行单次刺激,同时观察对侧拇指(拇短展肌)的收缩,并找出能引起拇短展肌运动诱发的最佳刺激位点,并用荧光笔在头皮上做好标记。然后在标记点逐步减小刺激强度,以10次刺激中有5次能引起对侧拇短展肌轻微收缩的最小刺激强度作为静息运动阈值。如不能诱发出手指肌肉收缩,那么静息运动阈值可设定为平均值即40-50%。病人治疗时的刺激强度一般为80%~110%MT,也可以根据病人的耐受能力,调小RMT的百分比(习惯将RMT简称为MT)。M1区定位:按国际脑电图10 ~ 20 安装系统Cz 点前2cm 右旁开2cm处。

17做经颅磁治疗时需要注意些什么?

(1)体内植入金属性起搏器、刺激器、耳蜗助听器、金属假牙,以及佩戴胰岛素泵、动态心电图者,请告知医生并勿靠近机器。

(2)靠近机器时,请移开金属及磁性物品。(如钥匙、金属眼睛、耳环、项链、银行卡、磁盘、MP3、MP4、手机等)。

18经颅磁的禁忌症是什么,哪些人需要慎用经颅磁?

(1)脑出血急性期、急性传染性疾病禁止使用。

(2)有癫痫病史和家族史的患者禁止使用高频高强度刺激。

(3)抑郁症中有强烈自杀倾向者,建议不要使用脉冲磁场刺激仪。

(4)严重头痛、血压过高、恶性肿瘤、开放性伤口、血管性栓塞、白细胞低下等患病人群以及孕妇、儿童应慎用。

19在经颅磁刺激治疗期间,可以服用药物吗?

经颅磁刺激与服用药物并不冲突。经颅磁刺激联合药物治疗,还具有起效快、用药剂量小、副作用小等优点。在FDA认证的临床对比实验中,经颅磁刺激是作为单一疗法被评估的。但很多文献所载的临床实验都显示了经颅磁刺激可以安全地与药物同时使用。在坚持治疗评估实验里,患者也都是在用抗抑郁药的同时阶段性地再用经颅磁刺激。

20了解受试者病情病史的标准问卷应该包含哪些内容?

(1)您是否有癫痫,或有惊厥、抽搐?

(2)您是否有过昏迷、晕厥,如果有,是如何发生的?

(3)您是否有过严重的(意识丧失)脑外伤?、

(4)您是否有听力问题或耳鸣?

(5)您是否已经或可能怀孕了?

(6)您的颅内是否有金属物体(金属夹、碎片、金属钛除外)?

(7)您是否有耳蜗置入体?

(8)您是否置入神经刺激器、心脏起搏器、医疗泵?

(9)您近期是否用过药物?如果有,请列出。

(10)您是否进行过脊髓外科手术?

(11)您身上是否有脊髓或心室的连接导线?

(12)您是否以前做过TMS?

(13)您是否以前做过MRI?

翔宇医疗经颅磁刺激器

经颅磁必修课:临床应用中常见20个问题

1.通过最全体系认证的经颅磁设备。具有外观设计专利证书,通过 ISO13485, GMP 认证;通过电磁兼容安全标准; 国内唯独通过CE认证经颅磁;翔宇医疗为国内经颅磁公司中唯独获得驰名商标的公司。

2.刺激强度:3.0Tesla;刺激深度可到2.5CM(达到大脑皮层)。提供国家药监局认可的最全面的检测检验报告,在整个治疗过程中,磁场输出稳定,确保治疗效果。

3.经颅磁8字形圆圈,由两个共面通有反向电流,产生的电场有两类峰值,位于两线圈交接处的主峰和位于两侧的侧峰,主峰的值约为侧峰值得两倍。这一特性使得8字线圈的聚焦性远优于圆形线圈。

4.具有最全刺激模式的经颅磁设备。STMS、PTMS、rTMS、CTBS 、iTBS、imTBS。

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